《关于支持普惠型商业补充医疗保险发展的指导意见》政策解读

文章来源:银行保险科 发布时间:2023-09-27 17:29 浏览次数:659次


一、起草背景

20202月,党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出到2030年全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。具有普惠性质的惠民保作为补充医疗保险的重要一环,将保障责任延伸至医保目录外的高额自费药品,在基本医保报销的基础上对患有重特大疾病、慢性病的人群额外报销一定比例医疗费用,可降低群众医疗负担,减少因病返贫的发生。

惠民保参保对象为参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的居民和新市民,保险期限一年,费用由个人负担。与普通商业补充医疗保险相比,惠民保具有广覆盖(无年龄限制)、低费率(每年100元左右)、无门槛(允许群众带病投保)特点年最高保障额度200万元。截至20238月,全国有29个省直辖市、192个城市实施了惠民保项目,参保人数超过2.98亿人。目前,省内郑州、安阳、焦作、鹤壁等4个地市已启动此项工作。因此,在洛推广“惠民保”符合政策要求,有其现实意义。

二、主要内容

《意见》内容分四部:指导思想、基本原则、实施路径、保障措施。

指导思想方面,深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,全面落实党的二十大精神,引导保险公司开发与基本医疗保障制度相衔接的“惠民保”产品,通过发展普惠型商业健康保险,进一步减轻群众就医负担,丰富完善我市多层次医疗保障体系。

    基本原则方面,坚持政府指导、市场运作,有效发挥政府统筹优势,提高“惠民保”社会覆盖率;坚持自愿参保、公益惠民,按照以人为本、公益导向设计产品,筹集保费主要用于参保人员待遇保障;坚持衔接医保、一站服务,密切衔接基本医保、大病保险,最终实现医疗费用“一站式”结算;坚持规范经营、持续发展,严格按监管规定对产品方案审批备案,根据实际赔付建立风险调控机制,真正实现产品惠民、持续保障。

实施路径方面,一是建立承保机制。惠民保的运营采取商业保险机构共保承办模式一个承办周期3。由市保险业协会牵头组建“共保体”,确定第三方服务平台,建立“轮值首席”“动态调整”等运行机制。二是制定产品方案。依据法律法规,结合本地实际,科学制定产品方案,按程序向国家金融监督管理部门备案。医保部门为产品精算协调数据支持。三是建设信息平台。开发业务信息化平台,推动“惠民保”与居民医保“一站式”结算。四是加强赔付调节根据产品赔付情况建立盈亏调节机制,首年赔付率控制在75%85%,此后每年召开联席会议商定赔付率下限。项目保障生效后第9个月末,赔付率低于45%,启动二次赔付;当年赔付率低于75%或过高时,次年调整赔付方案,确保项目保本微利、持续运营。五是做好宣传推广。召开产品发布会,金融、医保等相关部门配合宣传,扩大知晓度、覆盖面。

保障措施方面,成立由市金融、医保、国家金融监督管理卫健、乡村振兴、民政、教育、残联和市保险业协会参加的联席会议。涉及部门各司其职,配合“惠民保”推广实施。保证信息安全,防范舆情风险,做好消费者权益保护。

三、解读机构

市金融工作局  解读人:李森  联系方式:63230077

关于支持普惠型商业补充医疗保险发展的指导意见

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