为贯彻落实中央、省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，促进医疗保障制度与商业医疗保险融合发展，加快我市多层次医疗保障体系建设，减轻参保人员就医负担，减少因病返贫的发生，市金融工作局牵头，会同医保、国家金融监督管理部门在深入调研、充分讨论的基础上起草了《关于促进普惠型商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的意见（征求意见稿）》，现公开向社会广泛征求意见，欢迎社会各界提出宝贵的意见，并及时向我局反馈。

本次公开征求意见时间为2023年8月28日至9月1日，意见请发邮箱：yhbxk@lysjrj.com。

联系人：李森        联系电话：0379-63230077

    附件：关于促进普惠型商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的意见（征求意见稿）

                                                                                                                                                                  2023年8月28日

关于促进普惠型商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的意见

（征求意见稿）

各县区金融工作部门、医疗保障局、卫健委、乡村振兴局、民政局、教育局、妇女联合会、残疾人联合会，国家金融监督管理总局洛阳监管分局，洛阳市保险行业协会，各保险业金融机构：

为贯彻落实中央、省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，促进医疗保障制度与商业医疗保险融合发展，加快我市多层次医疗保障体系建设，减轻参保人员就医负担，减少因病返贫的发生，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号）等文件精神，现就促进我市发展普惠型商业补充医疗保险（以下简称“惠民保”）提出如下意见。

一、指导思想

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，以中央、省深化医疗保障制度改革的决策部署为指导，引导支持保险公司创新开发与基本医疗保障制度相衔接的“惠民保”产品，扩大保险产品供给，丰富和完善保险产品体系，有效发挥商业健康保险作用，推动我市多层次医疗保障体系建设取得新进展，进一步减轻群众就医负担，持续增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则

（一）政府指导，市场运作。充分发挥政府部门在制度建设、政策规划、宣传发动、监督管理等方面的优势，引导支持保险机构依法合规推广“惠民保”，有效提高保险的社会覆盖面。参与保险机构按照市场化原则承担保险责任，为洛阳市基本医保参保人员提供普惠性质的商业健康保险。

（二）自愿参保，公益惠民。“惠民保”产品设计坚持以人为本、公益导向，原则不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等投保限制条件，洛阳市所有基本医疗保险参保人员均可自愿购买,筹集的保费除用于必要运营成本外，主要用于参保人员待遇保障，最大限度惠及重特大疾病、大额医疗费用负担群体。

（三）衔接医保，一站服务。坚持“惠民保”是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，推动与基本医疗保险、大病保险紧密衔接，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的费用。推动保险机构组建洛阳惠民保联合体（以下简称“共保体”），引入第三方服务平台，提供统一的咨询、投诉、理赔等保险服务，信息系统逐步与医保结算系统实现对接,最终实现医疗费用“一站式”结算。

（四）规范经营，持续发展。保险公司对开展“惠民保”业务承担主体责任，需严格按照监管规定履行产品审批、备案程序，严肃查处夸大宣传、虚假承诺、拖赔惜赔等违规行为。产品方案制定遵循持续经营、风险可控的原则，基于基本医保和大病保险等有关数据合理测算确定，并根据实际赔付情况，建立风险调节机制，真正实现产品惠民、持续保障。

三、实施路径

（一）建立承保机制。“惠民保”项目运营采取商业保险机构共保承办的模式，一个承办周期为3年。为推动有序竞争，“共保体”的组建遵循市场化原则，建立“轮值首席”“动态调整”机制。

项目启动首年，由市保险业协会牵头，综合考虑规模实力、“惠民保”运营经验等因素，组织在洛保险机构从财险公司、寿险公司中各分别推选1家保险机构作为“共保体”联合首席保险机构。联合首席保险机构协商选定具备全国范围保险经纪业务及互联网保险业务开展资质、且具有承办经验的第三方服务平台，会同平台共同制定承保机构准入退出、协同配合、争议解决、投诉管理、理赔合议等配套运行机制，由第三方服务平台负责申请洛阳惠民保公众号；在市保险业协会的监督下，按照“自愿参与、公平公正”原则，另外从申请的保险机构中择优选出5家共同组成“共保体”，共同商定“共保体”权利义务、运行章程以及保费分配规则，细化业务经办流程。

从项目实施次年开始，上一年度线下销售保单份额最多的保险机构成为首席保险机构，未完成线下销售份额或触发其他退出条款的保险机构退出“共保体”，从意向参与“共保体”的其他保险机构中择优递补。通过完善内部竞争机制，推动承保机构加大人力、资源投入，快速形成规模效应。

（二）制定产品方案。“共保体”和第三方服务平台依据国家法律法规、监管规定，结合本地医保政策、待遇水平、医疗需求、既往医疗费用分布、高发重疾等情况，科学合理制定产品方案，充分征求医保局、金融局等指导单位意见后，由各承保机构总公司审核方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书；项目启动前，“共保体”将方案报监管部门初核，由各承保机构省级保险分公司报国家金融监管管理总局河南省局对口监管处室复核，并根据备案的产品方案开展信息系统建设、宣传推广等准备工作。医保部门按照“最小必须”原则，在数据脱敏脱密、确保信息安全前提下，依申请为“惠民保”承办机构提供相关数据支持，提高产品方案设计的精准性和合理性。

（三）建设信息平台。“共保体”会同第三方服务平台按照备案的产品方案开发集线上咨询服务、快捷投保、理赔申请、数据统计等多种功能于一体的“惠民保”业务信息化平台，支持使用医保电子凭证购买和微信、支付宝支付，并逐步与医保结算系统对接，最终满足产品赔付与投保对象各项医保待遇“一站式”结算的需求，保障项目稳定、可持续、高质量发展。

（四）做好宣传推广。完成“惠民保”产品备案和信息系统开发后，通过召开发布会等形式，向社会公布产品方案、实施时间等。各承保机构充分发挥各自优势，采取多种形式进行宣传推广。金融、医保、乡村振兴、民政、教育、工会、妇联、残联等部门利用官网、微信公众号等渠道，配合做好分管行业、领域内的宣传工作，有效提高社会知晓度，扩大宣传覆盖面。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工、居民集体购买“惠民保”，或对贫困群众资助参保。

（五）加强赔付调节。“惠民保”项目坚持保本微利、惠民利民，根据每个保险年度赔付情况建立盈亏调节机制。首个保险年度赔付率控制在75%至85%，次年根据上一年度项目整体盈亏情况召开联席会议，商定赔付率下限。单个合同期内项目赔付率低于75%时，通过精算提高下一年度保障水平，调整方式包括但不限于提高保费限额、降低收费标准、扩大特药范围、提供增值服务等；当赔付率过高，影响项目持续实施时，通过精算调整原产品方案保障责任，弥补经营亏损。当项目保障生效后第9个月末实际赔付率低于45%时，通过调低起付线、调高赔付比例等方式，对包括调整前已获赔群众在内的投保群众进行二次赔付，最大限度提高群众获得感。

四、保障措施

（一）加强组织领导。成立由市金融、医保、卫健、乡村振兴、民政、教育、残联和国家金融监督管理总局洛阳监管分局、市保险业协会参加的“惠民保”项目推广实施联席会议制度，办公室设在市金融工作局，指导“共保体”组建和产品方案制定，配合开展宣传推广，协调解决项目实施过程中遇到的问题，有效提高“惠民保”的参保覆盖率。

（二）明晰责任分工。市金融工作局负责指导“惠民保”项目的实施、推广。市医保局负责协调医保数据，按照省医保局部署探索开放个人医保账户为本人及配偶、子女、父母购买“惠民保”事宜；国家金融监督管理总局洛阳监管分局负责加强业务合规监管，督促参与保险机构提高服务质量，做好消费者权益保护；市卫健、教育、乡村振兴、民政、妇联、残联依据各自职责做好主管领域内宣传、配合、动员参保等工作；市保险业协会牵头“共保体”组建，引导保险机构依法合规开展业务，提高行业服务效能。各承办机构要做好产品方案设计、数据测算、市场推广、投保咨询、理赔服务等工作，健全办理机制，完善系统建设，优化服务流程，确保“惠民保”项目在洛平稳有序实施。

（三）抓好风险防范。“共保体”及第三方平台应严格执行监管规定和信息安全保密要求，不得利用政府支持资源从事与“惠民保”无关的其他保险产品研发与推广；应组建团队监测网络舆情，建立健全快速响应和处理机制，及时向联席会议及办公室报告有关情况，防止因投诉纠纷引发负面舆情热炒。国家金融监督管理总局洛阳监管分局接收每年的项目运行情况报告，对“惠民保”业务进行动态跟踪，积极参与保险投诉纠纷的协调处理，会同有关部门共同维护保险市场秩序。